В Казанский районный суд

Тюменской области

Заявитель (Ф.И.О.) дата и место рождения, адрес,

идентификатор, телефон, адрес электронной почты

Заинтересованные лица:

1.Сектор по опеке, попечительству и охране прав детства управления по опеке, попечительству и охране прав детства Департамента социального развития администрации Тюменской области

Тюменская область, Казанский район, с. Казанское ул. Ленина, 10

2.Лицо, в отношении которого подано заявление о признании недееспособным, (Ф.И.О.) дата и место рождения, адрес, идентификатор

Прокурор Казанского района Тюменской области

Тюменская область, Казанский район, с. Казанское ул. Ленина, 68

Заявление

о признании гражданина недееспособным

 Проживающий(ая) вместе со мной_____________________________________________________

                                                              (указать ф.и.о. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании______________________________________________

недееспособным, и родственное отношение к нему заявителя)

с ________________ 19____ г. является инвалидом ________ группы в связи с психическим заболеванием.

 Диагноз__________ . Из-за болезни он(она) не может понимать значения своих действий, руководить ими, ______________________________________________________________________

(изложить обстоятельства, свидетельствующие об умственном расстройстве, вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий и руководить ими) нуждается в постороннем уходе и опеке. Все указанные обстоятельства могут пояснить свидетели: ________________

                                                                                                          (указать ф.и.о свидетелей)

 В соответствии со ст. 29 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации

прошу:

1.Признать недееспособным ___________________________________________________________

                           (ф.и.о. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, место и год его рождения)

2.Истребовать в ГЛПУ ТО «Областная больница № 14» (с. Казанское) медицинскую карту амбулаторного больного ________________.

3.Назначить заочную судебно-психиатрическую экспертизу в отношении _____________________.

4. В судебное заседание прошу вызвать в качестве свидетелей:_______________________________

                                                                                                                      (ф.и.о, адреса свидетелей)

 Приложение:

1.      Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление участникам по иску копий заявления и приложенных к нему документов;

2.      Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;

3.      Копия пенсионного удостоверения.

4.      Справка ВТЭК.

5.      Справку о составе семьи.

6.      Медицинская справка о состоянии здоровья.

7.       Копия свидетельства о рождении.

8.       Иные доказательства.

                               Дата                                                                                  Подпись