В Казанский районный суд

Тюменской области

Заявители (Ф.И.О.) дата и место рождения, адрес,

идентификатор, телефон, адрес электронной почты

Заинтересованные лица:

Сектор по опеке, попечительству и охране прав детства управления по опеке, попечительству и охране прав детства Департамента социального развития  Тюменской области

Тюменская область, Казанский район, с. Казанское, ул. Ленина, 10

Заявление

об установлении усыновления (удочерения)

 Мы, ___________________, "___"____________ 19_ г.р., уроженка _________________, и _________________________ "___"____________ 19_ г.р., уроженец _________________, проживающие по адресу: ____________________________, решили усыновить ребенка: ______________, родившегося "_"____ ______ г., уроженца _________________, проживающего _______________

Брак между нами был зарегистрирован "___"________ 20 _ г. ________________ органом ЗАГСа, запись акта N ___ от "___"_____ 20 _ г.

Мы хотим усыновить ребенка _______________________________________________________

                                                                    (указать обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителей об установлении   

                                                                              усыновления ребенка, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства)

Нас никогда не лишали по суду родительских прав и не ограничивали судом в родительских правах, никогда не отстраняли от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей. Судимостей за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан мы также не имеем. По состоянию здоровья мы способны осуществлять родительские права.  Мы имеем достаточный доход, чтобы обеспечить ребенку нормальные жизненные условия. (Указать место работы, размер заработной платы, либо иных доходов). С супругом мы проживаем в ___ комнатной квартире общей площадью _____ кв.м. Жилая площадь составляет _____ кв.м.  Квартира принадлежит ________________________.

Мы считаем, что сможем обеспечить условия, необходимые для полноценного физического, психического и духовного развития ребенка. Родители усыновляемого ребенка _____________________________________________________________________________________

(сообщить сведения о родителях усыновляемого ребенка: фамилия, имя, отчество, живы или нет, признаны судом безвестно отсутствующими, лишены родительских прав и пр.).

Родители усыновляемого ребенка дали (не дали) письменное согласие на его усыновление.

 Усыновляемый ребенок (не) имеет братьев и сестер ___________________ (если братья и сестры имеются, то сообщить сведения о них). Для защиты прав и интересов усыновляемого ребенка мы считаем необходимым изменить:

 1. Фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему ___________________

 2. Дату рождения (при усыновлении ребенка в возрасте до года), установив дату рождения "_"_____ 20 _ г.

 3. Место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения ребенка является ____________.

Для обеспечения тайны усыновления необходимо также изменить запись в книге записей рождений, указав в качестве родителей усыновляемого ребенка: ___________________

На основании изложенного, в соответствии со ст. 125 Семейного кодекса Российской Федерации, ст. 269-274 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

просим:

 1. Установить усыновление в отношении __________________, родившегося "___"_________ 20 _ г., уроженца  _________,  нами ________________________ (ф.и.о. усыновителей, год рождения, гражданство)

 2. Изменить фамилию, имя и отчество ребенка, присвоив ему ____________

дату рождения, установив дату рождения "___"________ 20 _ г.; место рождения усыновляемого ребенка, указав, что местом рождения ребенка является _____________; (указать место рождения)

 4) запись в книге записей рождений изменить, указав в качестве родителей усыновляемого ребенка: _______________

Приложение:

1.                  Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление участникам по иску копий заявления и приложенных к нему документов;

2.                  Копия свидетельства о заключении брака;

3.                  Медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителя ;

4.                  Справка с места работы о занимаемой должности и заработной плате либо копия декларации о доходах или иной документ о доходах;

5.                  Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение;

6.                  Справка о составе семьи;

7.                  Свидетельство о рождении ребёнка;

8.                  Характеристики;

9.                  Сведения об отсутствии судимости.

           Дата                                                                                                               Подписи